Khi người viêm gan dùng thuốc

Thuốc có tính độc với gan và không có tính độc với gan

Về tổng thể, có thể chia (một cách tương đối) toàn bộ thuốc ra làm 2 nhóm:

Những thuốc mà người bình thường khỏe mạnh vốn không bị bệnh gan nhưng khi dùng chúng đúng chỉ định, đúng liều lại bị tổn thương gan, được xếp vào nhóm thuốc có tính độc với gan hay còn gọi thuốc gây viêm gan. Những thuốc mà người bình thường khỏe mạnh, trước đó không bị bệnh gan, dùng đúng chỉ định, đúng liều, sẽ không gây tổn thương gan được xếp vào nhóm thuốc không có tính độc với gan hay còn gọi là thuốc không gây viêm gan.

Trong hai định nghĩa này không bao gồm trường hợp người dùng trước đó đã bị bệnh gan hoặc dùng không đúng chỉ định, không đúng liều. Nếu không tuân theo điều kiện giới hạn này, có khi xếp nhóm này vào nhóm khác. Có thể nêu một số thí dụ:

Paracetamol khi uống sẽ chuyển thành chất trung gian có độc cho gan.Nếu dùng đúng chỉ định là để làm giảm đau và đúng liều (mỗi ngày 2 - 4 viên tương đương 1 - 2g) thì chất trung gian ấy sinh ra ít, gan sản xuất đủ glutathion để hóa giải nên không bị hại. Tuy nhiên, khi dùng liều quá cao (mỗi ngày 16 - 24 viên tương đương 8 - 12g) thì chất trung gian gây độc cho gan sinh ra quá nhiều, gan không thể sản xuất đủ glutathion để hóa giải nên bị viêm gan cấp (hoại tử gan, tử vong).

Đây không phải lỗi do bản chất thuốc mà là lỗi do người dùng (dùng liều quá cao) Vì thế, paracetamol vẫn được coi là thuốc hiền lành (tuổi nào cũng dùng được, kể cả trẻ sơ sinh), bán không cần đơn (thuốc OTC) mà không xếp vào nhóm thuốc có tính độc với gan.

Corticoid vốn không có tính độc với gan. Tuy nhiên, khi dùng cho người viêm gan bị phù, cổ trướng thì do corticoid giữ nước nên làm nặng thêm bệnh này. Các thuốc an thần lợi tiểu táo bón… cũng không có tính độc với gan nhưng khi dùng cho người bệnh não do gan thì làm cho bệnh này nặng thêm. Cần tuân theo các “điều kiện giới hạn” đã nêu trong định nghĩa để khỏi xếp nhầm nhóm.

Người viêm gan dùng thuốc chữa bệnh khác thế nào?

Với nhóm không có tính độc với gan:

Người viêm gan dùng nhóm thuốc này cũng có thể bị tác hại:

Người bị viêm gan, chức năng gan suy giảm, sẽ ảnh hưởng đến dược động học của thuốc, làm thay đổi hoạt tính, tác dụng phụ nên có thể gây ra các tại biến khác nhau, kể cả tai biến về gan. Một số thí dụ:

Thông thường, thuốc vào máu sẽ gắn kết với protein của huyết tương thành dạng phức hợp, sau đó dưới tác động của gan mới giải phóng trở lại thành dạng tự do, rồi chuyển hóa thành các chất trung gian có hoạt tính, hoặc các chất trung gian không độc thải ra khỏi cơ thể qua đường phân hay nước tiểu. Người bị viêm gan nặng, chức năng sản xuất albumin của gan suy giảm, sự gắn kết giữa thuốc với protein với huyết tương bị giảm, do đó thuốc tồn tại dưới dạng tự do trong máu với tỉ lệ cao, làm tăng độ độc như các thuốc phenytoin, prednisolon.

Gan có chức năng sản xuất các yếu tố đông máu. Khi viêm gan, chức năng gan suy giảm, các yếu tố đông máu bị thiếu. Do đó, thời gian đông máu kéo dài ra, thậm chí không đông. Lúc này, nếu bị chấn thương chảy máu, dùng thuốc cầm máu (gây đông máu) thì hiệu lực thuốc cầm máu bị gảm, sự cầm máu sẽ bị chậm trễ hay không cầm máu được. Ngược lại khi bị bệnh làm đông máu (tạo ra cục máu đông làm nghẽn mạch), cần dùng một thuốc chống đông (để làm tan cục máu đông ra, trả lại sự thống thoáng mạch) thì hiệu lực thuốc chống đông tăng quá mức, có thể gây ra tác dụng phụ chảy máu.

Người bị viêm gan ứ mật, chức năng sản xuất lẫn tiết mật bị đình trệ. Do thế, sự chuyển hóa thuốc lần đầu bị giảm, thuốc không bị mất đi nhiều, từ đó sinh khả dụng của thuốc tăng; ngược lại cũng do thiếu mật, các chất mỡ không được nhũ hóa để hấp thu, các thuốc tan trong mỡ sẽ hấp thu ít, từ đó sinh khả dụng của thuốc bị giảm.

Người viêm gan dùng nhóm thuốc này thế nào?

Trước hết vì các thuốc này không có tính độc với gan nên người viêm gan vẫn có thể dùng; tuy nhiên cần thận trọng chủ yếu là phải điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. Có thể trở lại ví dụ đã nếu ở trên: người bị viêm gan, gan không sản xuất đủ các yếu tố đông máu nên thời gian đông máu kéo dài ra làm cho hoạt tính của thuốc chống đông máu bị tăng lên; nếu cần dùng thuốc chống đông máu thì cần giảm liều dùng để tránh tác dụng phụ gây chảy máu.

Với nhóm có tính độc với gan:

Có rất nhiều nhóm thuốc có tính độc với gan, trong đó có các nhóm chính sau:

Nhóm kháng sinh: gây độc cho gan bằng nhiều cách, với các mức khác nhau. Một số thí dụ: ngay trong nhóm kháng sinh macrolid thì clarithromycin, azithromycin chủ yếu chỉ làm tăng enzyme AST (aminostranferase), bilirubin trong máu kèm theo vàng da tăng bạch cầu ưa eosin; trong khi đó, tellimycin không chỉ gây độc cho gan theo cơ chế này mà còn làm tổn thương tế bào gan với tần suất vượt hẳn hai thuốc trên, còn treoandomycin lại gây độc cho gan theo cách hỗn hợp rất nguy hiểm. Tettracyclin dạng uống có thể gây thâm nhiễm mỡ gan bọng nhỏ, song không gây hậu quả về lâm sàng; tuy nhiên khi dùng dạng tiêm tĩnh mạch cho nữ mang thai lại có nguy cơ cao gây suy gan. Kháng nấm griseopulvin gây ứ mật.

Nhóm thuốc chống lao: tạo ra các chất độc, tác động lên protein của tế bào, làm hoại tử tế bào gan, hoặc tạo ra các phức hợp kháng nguyên kích thích tế bào lympho T đưa đến phản ứng miễn dịch gây nhiễm độc gan. Tỉ lệ mắc khoảng 0,6 - 3% trên số người dùng. Trong số đó, đa số do pyrazinamid (82%) thứ đến do isoniazid chiếm (9%), ít nhất do rifampicin (1%). Trong điều trị lao, thường dùng nhiều thuốc. Phải dò tìm “thủ phạm” bằng cách: cho ngừng dùng thuốc; điều trị cho enzyme gan trở lại bình thường; sau đó, cho dùng thử từng loại, đủ liều trong khoảng một tuần, thuốc nào làm tăng enzyme gan sẽ được xem là “thủ phạm”. Thầy thuốc sẽ loại bỏ thuốc “thủ phạm” này, thay bằng một thuốc khác, rối tiếp tục điều trị lao theo nguyên tắc “đa hóa trị liệu” .

Nhóm diệt ký sinh trùng: thuốc sốt rét (amiodiaquin, mepraquin) gây rối loạn chức năng gan; thuốc giun (thiabenzol) vừa gây rối loạn chức năng gan, vừa gây ứ mật

Nhóm thuốc tim mạch: đa số chỉ gây ứ mật như: thuốc loạn nhịp (quinidin, ajmalin), thuốc mạch vành (verapamil, diltiazem), thuốc huyết áp (catopril, nifedipin). Chỉ một ít thuốc gây hoại tử gan hay hỗn hợp (vừa ứ mật, vừa thoái hóa mỡ, vừa hoại tử) rất nguy hiểm như: thuốc huyết áp (hydralazin, enalapril), thuốc mạch vành (herhexilin). Theo yêu cầu điều trị, nhóm thuốc này thường dùng dài ngày. Khi dùng nhóm thuốc này, phải khám định kỳ, nếu phát hiện thuốc gây độc cho gan, phải đổi thuốc.

Nhóm hoóc-môn: có thuốc gây ứ mật song tự hồi phục như testosteron, thuốc tránh thai nữ (với tỉ lệ thấp). Có thuốc gây ra hoại tử gan như kháng giáp tổng hợp (thiouracin). Theo yêu cầu điều trị thường dùng lâu dài song có thể nghỉ từng đợt khi bệnh ổn định (ví dụ: khi tình trạng cường giáp đã cải thiên, ngừng dùng kháng giáp tổng hợp) hay thay bằng phương pháp khác (ví dụ: thay thuốc tránh thai bằng các cách khác).

Nhóm thuốc trị ung thư: methotrexat gây nhiễm mỡ gan có thể xơ gan. 5- fluorouraci gây viêm gan.

Nhóm thuốc điều trị tâm - thần kinh: thuốc chống động kinh valproic có thể gây bất thường gan sau 2 - 4 tháng dùng; phenytoin có thể gây viêm gan cấp.

Nhóm kháng viêm không steroid: tỉ lệ người dùng các thuốc này bị viêm gan thấp (1 - 10 người trong 100.000 người dùng). Tuy nhiên, do nhóm thuốc này được dùng quá rộng rãi nên chúng vẫn được xếp vào nhóm thuốc chính gây viêm gan.

Người viêm gan có dùng nhóm thuốc này không?

Người viêm gan, chức năng gan bị suy giảm, khả năng hóa giải chất độc bị giảm sút, hoặc không thể hóa giải được chất độc, do thế, không được dùng loại thuốc có tính độc với gan. Một bệnh thường có nhiều thuốc điều trị. Khi điều trị cho người viêm gan thì chỉ chọn loại thuốc không có tính độc với gan. Có thể nêu ra hai ví dụ sau:

Bị viêm phổi, không nhất thiết phải dùng các kháng sinh thuộc nhóm macrolic: clarithromycin, azithromycin, telimycin (những thuốc gây độc cho gan) mà có thể dùng nhóm kháng sinh betalactam: penicillin, khi nặng penicillin không đáp ứng có thể dùng thế hệ mới như: cefuroxim (những thuốc không độc với gan).

Người viêm gan do rượu có thể bị cả viêm gan do virút, nhất thiết phải bỏ rượu. Thuốc cai rượu disulfiram làm gián đoạn quá trình chuyển hóa rượu thành nước và carbonic thải ra ngoài, chỉ cho quá trình này ngừng lại ở giai đoạn tạo thành acetaldehyt, làm cho người nghiện rượu bị khó chịu khi uống mà phải bỏ rượu. Người bị viêm gan, chức năng chuyển hóa của gan suy giảm, nếu dùng thuốc này thì quá trình chuyển hóa rượu bị ngừng trệ mạnh hơn, sinh ra quá nhiều acetaldehyt gây độc cho gan, nên không thể dùng được. Trong lúc đó thuốc acamprosat (biệt dược: campral) cai rượu bằng cơ chế lập lại hệ cân bằng GABA- glutamic, không bị chuyển hóa ở gan, không gây hại gan. Thầy thuốc có thể chọn thuốc này cố nhiên acamprosat có một số tác dụng phụ khác cần thận trọng.

Lời kết

Người viêm gan rất khó dùng thuốc chữa bệnh khác. Việc chọn thuốc, điều chỉnh liều (bao gồm kể cả thuốc thuộc nhóm không yêu cầu kê đơn - OTC). Với những thuốc dùng lâu dài, biểu hiên “viêm gan do thuốc” có thể không rõ, cần khám lâm sàng xét nghiệm gan định kỳ theo chỉ dẫn của thầy thuốc. Trong quá trình dùng, nếu thấy có một số bất thường (mệt, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, nước tiểu sậm, ngứa, phân nhạt màu, rối loạn dạ dày ruột, nổi ban da, sốt, tăng nhạy cảm hạ sườn phải, gan to, lách to, cổ trướng, lú lẫn, hôn mê), cần báo cáo với thầy thuốc (kể cả khi các hiện tượng này không đủ, chưa rõ). Nếu khám xác nhận có các triệu chứng trên, kết hợp xét nghiệm thấy enzyme gan tăng (thường tăng gấp 2,5 - 5 lần so với mức bình thường) thì xác định “bị viêm gan do thuốc”, xử lý bằng cách ngừng hay đổi thuốc (tùy trường hợp). Người viêm gan khi cần chữa các bệnh khác thì không tự ý dùng hay kéo dài thời gian dùng thuốc.

Người viêm gan, chức năng gan bị suy giảm, khả năng hóa giải chất độc bị giảm sút, hoặc không thể hóa giải được chất độc, do thế, không được dùng loại thuốc có tính độc với gan.

DS.CKII. BÙI VĂN UY