Trẻ bị tiêu chảy và các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dài nhiều tháng do nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men bẩm sinh như thiếu các men disaccharidase tiên phát, bệnh xơ nang tụy ( mucoviscidose), hoặc mắc phải bệnh như bệnh Coeliac hay còn được gọi là bệnh Spru
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ
- Tiêu chảy: là đi ngoài phân lỏng trên 3 lần một ngày
- Đợt tiêu chảy: Là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới.
- Tiêu chảy kéo dài: Là một đợt tiêu chảy cấp kéo dài trên 14 ngày
- Phân biệt tiêu chảy kéo dài và tiêu chảy mạn tính hoặc hội chứng kém hấp thu: Trẻ bị tiêu chảy và các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dài nhiều tháng do nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men bẩm sinh như thiếu các men disaccharidase tiên phát, bệnh xơ nang tụy ( mucoviscidose), hoặc mắc phải bệnh như bệnh Coeliac hay còn được gọi là bệnh Spru
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Nguyên nhân
Theo dõi kết quả cấy phân ở những đợt tiêu chảy cấp kéo dài trên 14 ngày cho thấy hầu hết nguyên nhân gây tiêu chảy cấp đều gặp ở các đợt tiêu chảy kéo dài. Có thể chia nguyên nhân sinh bệnh làm hai nhóm chính
2.1.1. Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh tương đương ở tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài
Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập như Shigella, Sallmonella, E.coli sinh độc tố ruột ETEC, Campylobacter
2.1.2. Tỷ lệ vi khuẩn và ký sinh trùng trội hơn ở tiêu chảy kéo dài
* Vi khuẩn
Các loại vi khuẩn coli bám trên màng nhầy và thành các tế bào trên mô nuôi cấy, xâm nhập niêm mạc ruột non làm biến đổi tế bào niêm mạc ruột.
Vi khuẩn coli bám dính kết thành chuỗi, thành đám trên bề mặt tế bào và các hẽm tuyến gây tổn thương tế bào đó là:
- E.coli gây bệnh đường ruột ( EPEC)
- E.coli xâm nhập (ETEC)
- E,coli bám dính (EAEC)
*Ký sinh trùng
Crypsporidium là loại ký sinh trùng có vỏ thường gây tiêu chảy ở gia súc, thường gặp trong tiêu chảy kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng nặng bị suy giảm miễn dịch và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)
2.2. Yếu tố nguy cơ
2.2.1. Tuổi
- Đa số đợt tiêu chảy kéo dài xảy ra ở trẻ dưới 18 tháng, trong đó trẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ mới mắc cao nhất.
- Nguy cơ một đợt tiêu chảy cấp trở thành một đợt tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi. Trẻ dưới 1 tuổi là 22%; 1- 2 tuổi là 10%; 2-3 tuổi là 7%
2.2.2. Trẻ suy dinh dưỡng
- Ở trẻ suy dinh dưỡng, thời gian trung bình một đợt tiêu chảy lâu hơn trẻ bình thường. Tỷ lệ mới mắc ở trẻ suy dinh dưỡng cao hơn rõ rệt so với trẻ bình thường
- Ở Brazil người ta thấy chỉ số mắc tiêu chảy kéo dài ở trẻ có chiều cao dưới 90%, cân nặng dưới 70% chuẩn gấp 2 lần trẻ bình thường
2.2.3. Giảm miễn dịch
Giảm miễn dịch thường quan sát thấy ở trẻ suy dinh dưỡng, trẻ đang hoặc sau mắc sởi. Trẻ bị sởi có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài cao hơn trẻ bình thường từ 2 - 4 lần. Ngoài ra giảm miễn dịch cũng gặp ở các trẻ bị nhiễm các virus khác hoặc bị bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải. Tiêu chảy kéo dài cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở các bệnh nhân này
2.2.4. Tiền sử đã mắc tiêu chảy
Người ta nhận thấy các trẻ thường xuyên mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc trong tiền sử bị mắc tiêu chảy kéo dài có tỷ lệ mắc tiêu chảy kéo dài nhiều hơn
2.2.5. Chế độ ăn
Nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài tăng lên ở trẻ nuôi dưỡng bằng sữa động vật hoặc sữa công thức. Những trẻ không dung nạp đường lactose, mẫn cảm với chất đạm sữa bò, đậu nành cũng dễ mắc tiêu chảy kéo dài. Ngược lại, ít gặp tiêu chảy kéo dài ở những trẻ được nuôi dưỡng tốt bằng sữa mẹ
2.2.6. Ảnh hưởng của điều trị tiêu chảy cấp
Khi trẻ bị tiêu chảy cấp điều trị không thích hợp có thể kéo dài thời gian đợt tiêu chảy như:
- Sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định, kéo dài.
- Sử dụng các thuốc cầm ỉa làm giảm khả năng đào thải vi khuẩn.
- Hạn chế ăn uống, ăn kiêng kéo dài khi trẻ bị tiêu chảy cấp.
Việc điều trị thích hợp các đợt tiêu chảy cấp như bồi phụ nước điện giải, tiếp tục dinh dưỡng , dùng kháng sinh đúng chỉ định có tác dụng làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy kéo dài
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng tiêu hóa
- Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy trong ngày khi giảm, khi tăng.
- Trẻ có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp trước đó hoặc tiêu chảy kéo dài
- Phân có nhiều nước lỏng hoặc khi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chua hoặc khẳm, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp đường.
- Phân có nhiều nhầy hồng hoặc có máu, khi ỉa phải rặn thường gặp ở trẻ bị tiêu chảy kéo dài sau lị
- Trẻ biếng ăn, khó tiêu thức ăn lạ hay bị tiêu chảy lại
3.2. Biểu hiện tình trạng toàn thân
- Trẻ sút cân, chậm phát triển cân nặng, chiều cao. Trẻ suy dinh dưỡng nặng thể Kwashiokor, hoặc teo đét nếu tiêu chảy kéo dài và kiêng ăn lâu
- Thiếu vitamin: dấu hiệu thiếu vitamin nhóm tan trong mỡ (A,D,E,K) có thể gây khô mắt, còi xương, xuất huyết... và thiếu các vitamin nhóm B
- Thiếu các yếu tố vi lượng, muối khoáng: kẽm, selen,calci, phospho
3.3. Rối loạn nước - điện giải
- Trẻ bị tiêu chảy kéo dài có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mất nước - điện giải
- Những trẻ chỉ bị mất nước nhẹ và vừa có thể bù nước bằng đường uống
3.4. Các bệnh nhiễm trùng phối hợp
- Trẻ bị tiêu chảy kéo dài thường mắc các bệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mạn tính hoặc nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiết niệu, đôi khi mắc nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng huyết.
- Nếu không phát hiện được những nhiễm trùng phối hợp để điều trị thì điều trị tiêu chảy kéo dài không có kết quả
4. CẬN LÂM SÀNG
Quan sát phân hằng ngày giúp việc chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
4.1. Soi tươi phân
- Tìm E.Histolitica
- Kén và ký sinh trùng Giardia, lambia.
- Tìm hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm nhập do nhiễm khuẩn như lỵ, Salmonela, Campylobacter.
- Soi cặn dư và đo pH phân: khi pH phân <5,5 và có nhiều cặn dư chứng tỏ tình trạng kém hấp thu carbohydrat, đặc biệt là đường lactose
4.2. Cấy phân
Phân lập tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ
4.3. Xét nghiệm khác
- Trong điều kiện tốt có thể làm nghiệm pháp hấp thu đường đôi, sinh thiết ruột, định lượng men ruột.
- Tùy theo tình trạng lâm sàng, nếu cần phải làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán tình trạng rối loạn nước điện giải và nhiễm trùng phối hợp...
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Dinh dưỡng điều trị
Chế độ điều trị dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng đối với đa số trẻ bị tiêu chảy kéo dài. Đa số trẻ có thể điều trị dinh dưỡng với sự hướng dẫn thầy thuốc tại nhà, số ít cần điều trị đặc biệt tại bệnh viện như suy dinh dưỡng nặng, mất nước và muối nặng, nhiễm trùng phối hợp nặng. Điều trị dinh dưỡng nhằm mục đích:
- Giảm tạm thời số lượng sữa động vật hoặc đường Lactose trong sữa trong chế độ ăn.
- Cung cấp đầy đủ cho trẻ năng lượng, protein, vitamin và các yếu tố vi lượng tạo điều kiện cho sự phục hồi tổn thương của niêm mạc ruột và cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân.
- Tránh cho trẻ ăn uống các loại thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu chảy.
- Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ trong giai đoạn phục hồi để điều trị tình trạng suy dinh dưỡng.
5.1.1. Đối với trẻ 6 tháng tuổi
- Nếu có mất nước cần bù nước điện giải, gửi đi bệnh viện
- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, cần chú ý tránh bắt mẹ kiêng khem quá mức.
- Nếu trẻ ăn sữa công thức: Thay thế các loại sữa không có lactose, đường lactose đã lên men hoặc các sản phẩm không có sữa. Chú ý khi đã ngừng tiêu chảy cần từ từ cho trẻ ăn lại các loại sữa thường
5.1.2. Đối với trẻ lớn hơn
Cần hướng dẫn mẹ cho trẻ ăn trong 5 ngày
- Tiếp tục cho bú sữa mẹ
- Hòa loãng sữa động vật bằng một lượng cháo tương đương nhằm làm giảm 50% nồng độ đường lactose. Hoặc cho trẻ ăn sữa chua là sữa đã lên men trở thành axit lactic.
- Đảm bảo thức ăn sam cung cấp đầy đủ năng lượng cho trẻ (110kcal/kg/ngày).
Những thức ăn cho trẻ cần có giá trị dinh dưỡng cao, độ nhớt dính thấp, dễ tiêu hóa cân đối đạm mỡ đường, tránh tăng thẩm thấu, nhưng phải chế biến từ nguồn thực phẩm có sẵn từ địa phương và phù hợp với tập quán ăn của trẻ nhỏ.
- Nhiều chế độ ăn đã được nghiên cứu thành công như: bột ngũ cốc thêm dầu, rau và thịt gà nghiền, đậu hạt ninh nhừ, đậu nành. Ít nhất 50% năng lượng cho trẻ từ thức ăn sam. 50% năng lượng còn lại từ sữa hoặc các sản phảm sữa.
-Tránh các loại thức ăn có nồng độ thẩm thấu cao như cho quá nhiều đường, các loại nước giải khát công nghiệp làm tăng tiêu chảy.
- Chia làm nhiều bữa, ít nhất là 6 bữa trong ngày.
Sau 5 ngày tiêu chảy đã cầm cần:
- Tiếp tục cho ăn thức ăn trên trong 1 tuần nữa sau đó cho trẻ ăn lại từ từ sữa trong nhiều ngày và trở về ăn sữa bình thường theo lứa tuổi.
- Cho ăn thêm mỗi ngày 1 bữa ít nhất 1 tháng. Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng tiếp tục cho tới khi cân nặng của trẻ trở lại bình thường.
- Nếu tiêu chảy chưa cầm cần gửi trẻ đi bệnh viện điều trị bằng các chế độ ăn thích hợp
5.2. Kháng sinh
- Cho trẻ kháng sinh điều trị lỵ khi phân có máu hoặc cấy phân dương tính. Kháng sinh lựa chọn cần dựa vào kết quả kháng sinh đồ trên chủng vi khuẩn phân lập được như Ecoli.
- Cho thuốc kháng ký sinh trùng khi tìm thấy kén hoặc Giardia, ký sinh trùng lỵ trong phân.
- Cần điều trị kháng sinh toàn thân khi tìm thấy nhiễm trùng phối hợp như nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết
5.3. Bù nước và điện giải
Khi tiêu chảy còn tiếp tục, trẻ có nguy cơ mất nước. Cần bù điện giải bằng đường uống. Nếu mất nước nặng cần bù nước bằng đường tĩnh mạch theo phác đồ C. Trẻ cần được bù nước và điện giải ổn định trước khi tiến hành điều trị dinh dưỡng.
5.4. Cung cấp các loại vitamin
Vitamin tan trong nước: vitamin nhóm B, C và các vitamin tan trong dầu như: vitamin A, D, K, E.
5.5. Một số chế độ ăn điều trị
Bảng 12.2 giới thiệu một số chế độ ăn điều trị của các nước và thành phần các chất có trong chế độ ăn đó
Bảng 12.1. Chế độ ăn và thành phần các chất trong điều trị tiêu chảy kéo dài
| Quốc gia
| Thành phần
| Mức độ năng lượng (Kcalo/100g)
| % protein
| Lactose (g/150Kcalo)
|
| Chế độ A
|
| Bangladesh
| Gạo, sữa, đường, dầu
| 87
| 9,8
| 3,7
|
| Ấn độ
| Gạo, sữa, đường, dầu
| 87,96
| 10,0
| 3,04
|
| Mexico
| Gạo, sữa, đường, dầu
| 77
| 9,6
| 2,65
|
| Pakistan**
| Gạo, sữa, đường, dầu
| 100
| 13,1
| <1,80
|
| Peru
| Gạo, sữa, đường, dầu
| 75
| 9,6
| 3,67
|
| Việt Nam**
| Gạo, sữa, đậu nành, đường, dầu
| 85
| 11,7
| 2,54
|
| Chế độ B
|
| Banglades
| Gạo, lòng trắng trứng, glucose, dầu
| 92
| 9,7
| 0
|
| Ấn độ
| Gạo, gà, glucose, dầu
| 78
| 11,7
| 0
|
| Mexico
| Gạo, gà, glucose, dầu
| 70
| 13,0
| 0
|
| Pakistan**
| Gạo, gà, glucose, dầu
| 120
| 14,5
| 0
|
| Peru
| Gạo, trứng, glucose, dầu
| 75
| 12,7
| 0
|
| Việt Nam**
| Gạo, gà, glucose, dầu
| 65
| 14,1
| 0
|
Theo bảng 12.1, trẻ được ăn chế độ ăn A trước hết, nếu với chế độ ăn A trẻ vẫn tiêu chảy, không lên cân, phân lỏng chuyển chế độ ăn B. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công với chế độ ăn A là 65%, số trẻ bị tiêu chảy tiếp tục được dùng chế độ ăn B là 71% ở nhóm trẻ dùng chế độ ăn B khỏi bệnh là 88% trẻ có tăng cân khoảng 35g/ngày, ngày điều trị trung bình là 9 ngày.
Hình ảnh : PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
6. PHÒNG BỆNH
Giảm tần suất tiêu chảy kéo dài có ý nghĩa quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng. Nguyên tắc phòng tiêu chảy kéo dài dựa trên nguyên tắc phòng bệnh tiêu chảy cấp, nhưng cần làm giảm các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài như điều trị thích hợp tiêu chảy cấp: bù nước và điện giải sớm bằng đường uống, tiếp tục dinh dưỡng, dùng kháng sinh đúng chỉ định, không dùng các thuốc chống nôn, thuốc cầm tiêu chảy, điều trị và phòng suy dinh dưỡng cũng có tác dụng tốt làm giảm tiêu chảy kéo dài.
PSG.TS. Nguyễn Tiếng Dũng . Nguyên trưởng khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai Hà Nội
