Trong viêm khớp dạng thấp, trước đây chỉ dùng các thuốc giảm đau kháng viêm chữa triệu chứng; ngày nay còn dùng thuốc chống miễn dịch, viết tắt DMAD (disease modifying anti rhumatic drugs).
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn. Nhóm DMAD là nhóm thuốc ức chế miễn dịch; có 2 phân nhóm: DMAD thông thường và DMAD sinh học thế hệ mới.
Phân nhóm DMAD thông thường
Một số điểm chung về DMAD thông thường:
Là thuốc chống miễn dịch nên không được dùng cho người bị suy giảm miễn dịch sinh lý như: người già, người bị suy giảm miễn dịch do bệnh nhiễm nặng đang dùng kháng sinh, người đang dùng các chất ức chế miễn dịch khác như corticoid, đặc biệt không dùng cho người đang bị suy giảm miễn dịch mắc phải như nhiễm HIV.
Có độc với gan thận, hệ thống tạo máu, không dùng DMAD khi các cơ quan này bị bệnh nặng. Ngay với người bình thường cũng phải làm xét nghiệm các chỉ số về gan, thận, máu trước khi dùng thuốc này.
Có ảnh hưởng xấu đến thai nhi và tiết qua sữa mẹ gây hại cho trẻ, vì vậy không dùng cho người có thai, cho con bú.
Chỉ có methotrexat, sulfasalazin tương đối rẻ còn các loại khác như cyclosporin. Ngoài việc chuyên môn cần tính đến khả năng chi trả của người bệnh khi dùng các thuốc này.
Các thuốc trong phân nhóm DMAD thông thường:
Gồm có các chất methotrexat, sulfasalazin, cyclosporin, clorambucil, lefrpronomid, D-penicilammin, mycophenolatmofein. Dưới đây, chỉ đề cập một số thuốc hay dùng.
Methotrexat:
Không những có tính giảm đau, kháng viêm mà còn có tính cải thiện tình trạng bệnh. Trước kia chỉ dùng khi kháng viêm giảm đau và corticoid không đáp ứng. Ngày nay khuyên dùng ngay sau khi chẩn đoán đúng bệnh, nhằm phát huy tối đa khả năng cải thiện tình trạng bệnh. Hầu hết người bệnh đều dung nạp tốt, chỉ có 1,7% không dung nạp được phải ngừng thuốc.
Những người suy hay rối loạn thận nặng, suy hô hấp, suy gan tiến triển, nhiễm HIV, rối loạn công thức máu (giảm sản tủy xương, giảm bạch cầu tiểu cầu), thiếu máu lâm sàng, suy dinh dưỡng nặng thì không nên dùng methotrexat.
Methotrexat có thể gây ra bệnh phổi với biến chứng nặng trong bất cứ giai đoạn điều trị nào kể cả khi dùng liều không cao (7,5mg/tuần) và có khi không hồi phục được. Không dùng khi có bệnh phổi, ngừng thuốc ngay nếu khi dùng mà phát hiện có triệu chứng bệnh phổi.
Methotrexat có thể gây tích lũy ở gan, tăng enzym gan, giảm bạch cầu. Cần phải kiểm tra chức năng gan thận, công thức máu trước khi dùng.
Những người bị béo phì, đái tháo đường, viêm loét đường tiêu hóa, thiếu folat, già yếu thường có nguy cơ mắc các bệnh thuộc chống chỉ định (nói trên) nên phải rất thận trọng khi dùng methotrexat.
Sulfasalazin:
Làm giảm viêm nhưng không giảm đau, có tính ức chế miễn dịch làm cải thiện tình trạng bệnh. Ít gây ra tác dụng phụ nặng (giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu máu toan huyết, chứng đại hồng cầu) nhưng thường gây các phản ứng nhẹ (chán ăn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, đau đầu), đặc biệt xảy ra lúc mới dùng với liều cao (quá 4g/ngày). Nên dùng phối hợp với thuốc giảm đau. Không ngừng dùng đột ngột.
Sulfasalazin là một sulfamid vào cơ thể chuyển thành sulfapyridin, mesalazin. Sulfapyridin chuyển hóa ở gan bài tiết qua nước tiểu có thể gây hội chứng thận hư, protein niệu kết tinh thành tinh thể, gây huyết niệu, tăng nhất thời transaminase, viêm gan. Vì vậy, không dùng cho người suy gan thận.
Sulfasalazin ức chế tổng hợp prostaglandin, ảnh hưởng không lợi đến co thắt ruột, đường niệu. Vì vậy không dùng cho người bị tắc các đường này.
Sulfasalazin có thể gây vàng da đa nhân cho trẻ nên không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi; cũng không dùng cho người rối loạn chuyển hóa porphyrin.
Cyclosporin:
Ức chế đặc hiệu có hồi phục các tế bào lympho, ưu tiên trên lymphoT ức chế việc sản xuất và phóng thích lymphokin nên ức chế miễn dịch. Dùng khi viêm khớp dạng thấp nặng đáp ứng kém với methotrexat hoặc có thể dùng phối hợp với methotrexat khi dùng đơn độc methotrexat không đỡ.
Dạng uống hấp thu chậm, sinh khả dụng thấp (20 - 50%). Dạng tiêm, truyền tĩnh mạch hấp thu tốt, sinh khả dụng cao hơn nhưng dễ gây sốc phản vệ, nên chỉ dùng khi người bệnh không dung nạp dạng uống và phải có biện pháp sẵn sàng chống sốc. Dạng uống tuy ít độc hơn nhưng khi mới bắt đầu dùng hay khi có thây đổi liều thì nên dùng tại bệnh viện.
Phân nhóm DMAD sinh học thế hệ mới
Một số điểm chú ý về DMAD sinh học thế hệ mới:
Một nghiên cứu của Hà Lan cho biết: từ tháng 1/1995 đến 6/2007, Mỹ có 136 loại, châu Âu có 105 loại thuốc sinh học thế hệ mới được cấp phép lưu hành (phần lớn trùng lặp); trong đó có 41 loại bị cảnh báo về độ an toàn, chiếm 24%. Con số này không bao hàm ý nghĩa so sánh độ an toàn của thuốc sinh học thế hệ mới với hóa dược hay sinh học thế hệ cũ nhưng cho biết mặt chưa hoàn hảo của loại thuốc này.
Làm suy giảm khả năng miễn dịch: thuốc có tính năng ức chế miễn dịch. Chính vì tính năng này mà chúng làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, tạo điều kiện phát sinh các bệnh nhiễm khuẩn. Do vậy, không được dùng cho người mà khả năng miễn dịch đã suy yếu (do tuổi tác bệnh tật), đang nhiễm khuẩn nặng, đang suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS).
Gây dị ứng sốc phản vệ: các chế phẩm sinh học, thường dùng bằng đường tiêm hay truyền tĩnh mạch, dễ gây dị ứng, sốc phản vệ.
Một số có tác dụng phụ bất thường: một ví dụ: rutiximab (rituxan) dùng trong viêm khớp dạng thấp. Khi dùng lâu dài sẽ gây ra bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SEL=system erythma lupus), nguy hiểm hơn gây ra bệnh lý chất trắng não tiến triển (PML=progesive multiforal leucoencephalopathy) do siêu vi. Từ đó, các nhà khoa học lo ngại thuốc sẽ làm tăng thêm các bệnh não do siêu vi. Hiện các nhà khoa học cũng chưa giải thích đầy đủ tính bất thường này.
Các tác dụng không mong muốn khác: xảy ra với hầu hết, nhưng số lượng, mức độ khác nhau tùy thuốc. Một thí dụ: Adalimumab (humia) có thể gây rối loạn máu; có thể gây ung thư vú, ruột, dạ dày, niệu sinh dục; gây tổn thương gan; gây rối loạn hệ myelin của thần kinh trung ương, rối loạn chuyển hóa (tăng cholesterol, tăng lipid máu..); gây một số bất lợi về tim mạch (tăng huyết áp, loạn nhịp tim, rung nhĩ đau ngực, suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim…).
Từ sinh vật chiết ra các tế bào đơn dòng, rồi dùng kỹ thuật di truyền nhân lên, cho chúng biến đổi gen, từ đó chiết ra các kháng thể đơn dòng hay các chất chữa bệnh gọi là thuốc sinh học thế hệ mới. Chúng dùng trong nhiều bệnh. Một số chất được dùng trong viêm khớp đạng thấp gọi là nhóm DMAD sinh học thế hệ mới.
Các thuốc trong nhóm DMAD sinh học thế hệ mới:
Nhóm DMAD sinh học thế hệ mới có nhiều cơ chế tác dụng khác nhau trong viêm khớp dạng thấp:
Nhóm ức chế yếu tố hoại tử khối a-TNF:a-TNF(alpha tumo necrosis factor) là cytokin tham gia vào hệ thống gây viêm màng hoạt dịch kéo dài, vào việc kích thích tạo ra các đợt viêm cấp tính. Nhóm này có cơ chế khóa TNF lại nên có tính ức chế miễn dịch; dùng trong viêm khớp dạng thấp. Chúng làm giảm các triệu chứng, cải thiện tốt tình trạng bệnh, tăng khả năng lui bệnh, nâng cao chất lượng sống ngay cả với người bệnh nặng không đáp ứng với các liệu pháp truyền thống. Nhóm này có: Etanerecept (enbrel), infliximats (remicade), adalimumab (humia), golimumab (simponi), certolizumab (cimizia).
- Nhóm ức chế interleukin (IL-6): IL-6 là cytocin có vai trò trong phản ứng miễn dịch. Nhóm này có cơ chế khóa IL6 lại nên có tính ức chế miễn dịch; dùng trong viêm khớp dạng thấp từ mức trung bình đến nặng, trong viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên. Nhóm này có: tocilizumab (Artemra), thường dùng kết hợp với methotrexat.
- Thuốc ức chế tế bào miễn dịch B: nhóm này có cơ chế ức chế cytokin gắn vào bề mặt của tế bào miễn dịch B, chống lại sự tăng sinh hoặc hoạt động quá mức của tế bào này nên có tính ức chế miễn dịch. Nhóm này có: Rituximab (mabthera). FDA cho phép dùng rituximab kết hợp với methotrexat để giảm các triệu chứng trong viêm khớp dạng thấp từ mức trung bình đến nặng ở người lớn khi dùng một mình ức chế a- TNF không đủ đáp ứng.
- Thuốc ức chế tế bào miễn dịch T: nhóm này có cơ chế gắn vào bề mặt các tế bào viêm, ngăn chặn việc truyền tín hiệu viêm và sản xuất kháng thể của tế bào miễn dịch T nên có tính ức chế miễn dịch; dùng trong viêm khớp dạng thấp. Nhóm này có: Abatacept (orencia).
Người bệnh cần lưu ý gì khi dùng DMAD sinh học thế hệ mới? Thuốc DMAD sinh học thế hệ mới có giá rất cao. Dù vậy, trong 8 thuốc chữa viêm khớp dạng thấp nói trên, chỉ trừ 2 thuốc certolizumab (cimizia)albacept (ortencia), còn 6 thuốc khác đã nhập vào nước ta. Với một số thuốc chính, người có bệnh tiến triển không đáp ứng với các liệu pháp truyền thống, điều trị tại các bệnh viện có chuyên khoa thấp khớp sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán 50%. Điều này tạo điều kiện cho người dân thụ hưởng thành tựu y học mới.
Thuốc DMAD sinh học thế hệ mới chỉ được dùng cho trường hợp nặng, không đáp ứng với các liệu pháp truyền thống, chứ không phải dùng cho mọi đối tượng. Thầy thuốc sẽ xem xét người bệnh đã đến mức cần dùng đến loại thuốc này chưa, có thuộc diện chống chỉ định không, ít nhất trong giai đoạn đầu phải dùng thử tại viện, chọn loại ít tác dụng phụ, có giá mềm.
DS.CKII. BÙI VĂN UY